TINJAUAN KASUS
I PENGKAJIAN DATA
Tanggal : 31-05-2007 Jam :
A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Bangsa/suku : Bangsa/suku :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
1. Alasan kunjungan saat ini/keluhan utama :
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya karena terasa kenceng-kenceng dan waktu persalinannya sudah melewati dari perkirakan bidan.
2. Riwayat kebidanan
2.1. Riwayat menstruasi
Siklus menstruasi : Fluor albus :
Lama : Menarche :
Warna : HPHT :
Bau : TP :
` 3.2. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
a. Trimester I : Mual-mual, Ibu mendapatkan TT IX
b. Trimester II : Mendapatkan TT IX
c. Trimester III : Kenceng-kenceng
4. Riwayat kesehatan
a.Riwayat penyakit yang pernah/sedang di derita.
Ibu mengatakan bahwa ia tidak pernah/sedang menderita penyakit seperti DM, jantung, hipertensi, asma, dll tapi Ibu pernah sakit biasa sepreti panas, batuk, dan flu.
b.Riwayat penyakit keluarga/keturunan
Ibu mengatakan bahwa dalam keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menurun, menular dan menahun seperti DM, hipertensi, asma, jantung, TBC, dll.
c.Perilaku kesehatan
Ibu mengatakan bahwa ia tidak pernah minum-minuman beralkohol, tidak merokok, tidak mengkonsumsi obat-obatan dan juga tidak memiliki binatang peliharaan.
5. Riwayat psikososial
Ibu mengatakan bahwa kehamilan ini diharapkan dan seluruh keluarga sangat tenang dan mendukung kehamilannya ini. Akan tetapi ibu dan keluarga merasa khawatir karena belum juga melahirkan.
6. Pola kehidupan sehari-hari
a. Pola nutrisi
Sebelum hamil : Ibu makan 3x/hari dengan porsi sedang : 1 piring nasi, lauk sayur + buah, minum ± 8 gelas/hari.
Selama hamil : ibu makan 3x/hari dengan porsi kecil tapi sering : 1 piring nasi, lauk, sayur, buah, dan roti kering. Minum ± 8 gelas/hari + susu + teh manis.
b. Pola eliminasi
Sebelum hamil : Ibu BAB 1-2x/hari dengan konsistensi lunak, warna : kuning tengguli, bau : khas, BAK, 4-5x/hari : konsisitensi cair, warna : kuning jernih, bau ; khas
Selama hamil : Ibu BAB 1x/hari konsistensi :lunak, warna : kuning tengguli,bau : khas, BAK : 5-6x/hari,konsistensi : cair, warna : kuning jernih,bau : khas.
c. Pola istirahat / tidur
Sebelum hamil : Ibu istirahat siang ± 1 jam dan malam : ± 7 jam
Selama hamil : Ibu istirahat siang ± 2 jam dan malam : ± 8 jam
d. Pola aktivitas
Sebelum hamil : Ibu mengatakan ia dapat melakukan pekerjaan rumah tangga, seperti : berbelanja, mencuci, menyapu, mengurus suami, dll.
Selama hamil : Ibu mengatakan hanya dapat melakukan pekerjaan rumah tangga ringan, seperti : menyapu, mengurus suami.
e. Personal hygiene
Sebelum hamil : Ibu mandi 2x/hari, gosok gigi 3x/hari, ganti bahu dan celana dalam 2x/hari
Selama hamil : Ibu mandi 2x/hari, gosok gigi 3x/hari, ganti baju dan celana dalam 2x/hari
f. Pola seksual
Sebelum hamil : Ibu mangatakan melakukan hubungan seksual 3 – 4x/mgg
Selama hamil : Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual 1 – 2 x/ mgg.
7 Latar belakang sosial budaya
Ibu mengatakan bahwa ibu tadak berpantang terhadap makanan apapun, tidak percaya tahayul, jika sakit segera ke tenaga kesehatan.
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran umum : Composmentis
TTV : TD : 110/80 mmHg
N : 84 x/m
S : 36,5 °C
RR : 20 x/m
TB/ BB : 160 cm / 70 kg
Lila : 26 cm
a.Inspeksi
* Rambut : bersih, tidak ada ketombe, tidak rontok.
* Muka : tidak odema, tidak ada chloasma gravidarum.
* Mata : konjungtiva : tidak anemis
* sklera : tidak ikterus
* hidung : bersih, tidak ada polip.
* Mulut : bersih, tidak cyanosis,tidak pecah-pecah, gigi tidak caries.
* Telinga : simetris, tidak ada serumen.
* Leher : Pembesaran getah bening : tidak ada
Struma : tidak ada
Pembesaran vena jugularis : tidak ada
Pembesaran kelenjaran : tidak ada
* Dada : simetris, tidak ada ronkhi, tidak ada whezing
* Payudara : Bentuk : simetris
Puting susu : menonjol
Areola : ada hiperpigmentasi
Striae : tidak ada
Keluaran : tidak ada
* Perut : Striae : livide
Linea : nigra
Pembesaran : sesuai dengan usia kehamilan
Luka parut : tidak ada
* Genetalia : keluaran : tidak ada
Varises : tidak ada
Oedema : tidak ada
Condiloma acuminata : tidak ada
Condilomatalata : tidak ada
* Anus : heamoroid : tidak ada
Varises : tidak ada
* Extrimitas : Atas : tidak odema, tidak varises
Bawah : tidak odema, tidak varises
b.Palpasi
* Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid
* Payudara : tidak teraba benjolan abnormal
* Perut :
Leopold I : TFU pertengahan Px dengan pusat (35 cm) Pada fundus teraba lunak,kurang bulat,kurang melenting di perkirakan bokong janin.
Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu teraba keras, memanjang seperti papan di perkirakan punggung janin dan bagian kiri perut ibu teraba bagian terkecil janin.
Leopold III : Pada bagian bawa perut ibu teraba keras, bulat, melenting,dan tidak dapat di goyangkan di perkirakan kepala janin.
Leopold IV : Kedua tangan pemeriksa tidak bertemu (divergen).bagian terendah dari janin sudah masuk PAP.
c.Auskutasi
- Cortonen : DJJ (+)12 – 12 – 12 = 144 x/menit
- Teratur : ya
d. Perkusi
Reflek patella : +/+
Tafsiran berat badan janin
35 cm – 11 x 155 = 3720 gr
2. Pemeriksaan penunjang
USG
II ANALISA DATA / DIAGNOSA MASALAH
Tgl/jam | Data Dasar | Masalah / diagnosa |
| DS : ibu mengatakan bahwa perutnya terasa kenceng-kenceng dan waktu persalinan lahir normal, keadaan ibu + janin baik. DO : TTV TD : Nadi : SH : RR : TB/BB : BB sebelum hamil : LILA : | G1 P00000 UK 43 mgg,T,H, letkep U, intra uterin, keadaan jalan lahir normal, KU ibu dan Janin baik. |
III DIAGNOSA POTENSIAL
- Potensial terjadi gawat janin/pertumbuhan janin terhambat.
1V IDENTIVIKASI TINDAKAN SEGERA
- Observasi tanda-tanda inpartu
- Observasi DJJ
- Pasang O jika terdapat tanda gawat janin
- Kolaborasi dengan dokter SpOG untuk medik.
V INTERVENSI
Tanggal : jam :
DX : G1 P00000 UK 43 minggu,T,H, letkep U intra uterin keadaan jalan lahir normal, keadaan ibu + janin baik.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan kebidanan selama 30 menit diharapkan klien sudah mengerti akan keadaannya.
Kriteria hasil : Kecemasan ibu sedikit berkurang
Tgl/jam | Intervensi | Rasional |
| 1. Lakukan pendekatan terapeutik 2. Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga 3. Anjurkan ibu untuk cukup istirahat 4. Lakukan observasi DJJ dan NST setiap 30 menit 5. Lakukan kolaborasi dengan dokter | 1. Dengan melakukan pendekatan terapuetik pada ibu dan keluarga di harapkan terjalin komunikasi yang baik antara klien dan petugas 2. Dengan menjelaskan hasil pemeriksaan pada klien di harapkan ibu dapat mengetahui keadaannya dan bayinya. 3. Dengan menganjurkan ibu untuk istirahat cukup di harapkan keadaan ibu stabil 4. Dengan melakukan observasi pada klien di harapkan petugas dapat mengetahui secara dini komplikasi yang akan terjadi 5. Dengan melakukan kolaborasi dengan dokter agar dapat memberikan terapi untuk tindakan selanjutnya. |
VI IMPLEMENTASI
Tanggal : Jam :
1. Melakukan pendekatan terepeutik pada klien dengan cara :
* Memperkenalkan diri pada klien
* Berkata dengan sopan dan baik
* Mendengarkan keluhan keluhan serta menjawab pertanyaan
2 Menjelaskan hasil pemeriksaan pada klien dan keluarga tentang kehamilannya yang sudah melewati waktu persalinan normal dan dampaknya pada janin yaitu stres pada janin
3 Menganjurkan ibu untuk cukup istirahat dengan tidur 8 jam/hari
4 Melakukan observasi DJJ dan NST setiap 30 menit agar jika terjadi tanda-tanda gawat janin dapat segera di tangani dan di atasi.
5 Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk persiapan persalinan.
VII. EVALUASI
Tanggal : Jam :
S : Ibu mengatakan sudah mengerti dengan penjelasan petugas
O : Ibu dapat mengulangi penjelasan petugas
A : G1 P00000 UK 43 mgg, T, H, letkep ,Intra uterin, kesan jalan lahir normal, KU ibu dan janin baik
P : Lanjutkan terapi
0 comments:
Posting Komentar