FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

DATA UMUM KELUARGA

1. Nama kepala keluarga
2. umur :
3. Agama :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Suku/ Bangsa :
7. Alamat :
8. Komposisi keluarga :
   

   No	Nama	Umur	Sex	Tgl. Lahir	Pendikan	Pekerjaan	Ket

9. Tipe keluarga :
10. Genogram :
11. Sifat Keluarga
    1. Pengambilan Keputusan
    2. Kebiasaan Hidup Sehari-hari
       1. Kebiasaantidur / istirahat
       2. Kebiasaan rekreasi
       3. Kebiasaan makan keluarga
12. Status Sosial Ekonomi Keluarga
13. Suku (kebiasaan kesehatan terkait suku bangsa)
14. Agama (kebiasaan kesehatan terkait agama)

RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
3. Riwayat keluarga inti
4. Riwayat keluarga sebelumnya (pihak istri dan suami)

LINGKUNGAN

1. Karakteristik rumah (tipe, ukuran, jumlah ruangan)
2. Ventilasi dan penerangan
3. Persediaan air bersih
4. Pembuangan sampah
5. Pembuangan air limbah
6. Jamban / WC (tipe, jarak dari sumber air)
7. Denah rumah
8. Lingkungan sekitar rumah
9. Sarana komunikasi dan transportasi
10. Fasilitas hiburan (TV, radio, dll.)
11. Fasilitas pelayanan kesehatan

SOSIAL

1. Karakteristik tetangga dan komunitas
2. Mobilitas geografis keluarga
3. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
4. Sistem pendukung keluarga

STRUKTUR KELUARGA

1. Pola Komunikasi Keluarga
2. Struktur Kekuatan Keluarga
3. Struktur Peran (formal dan informal)
4. Nilai dan Norma Keluarga

FUNGSI KELUARGA

1. Fungsi afektif
2. Fungsi sosialisasi
3. Fungsi perawatan kesehatan
   1. Penapisan masalah berdasarkan 5 tugas perawatan kesehatan:
      1. Mengenal masalah kesehatan
      2. Memutuskan untuk merawat
      3. Mampu merawat
      4. Modifikasi lingkungan
      5. Memanfaatkan pelayanan kesehatan yang ada
4. Fungsi reproduksi
5. Fungsi ekonomi

STRESS DAN KOPING KELUARGA

1. Stressor jangka pendek dan jangka panjang
   1. Stresor jangka pendek
   2. Stresor jangka panjang
2. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi atau stressor
3. Strategi koping yang digunakan
4. Strategi adaptasi disfungsional

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
   1. Ayah
   2. Ibu
   3. Anak
2. Keluarga berencana
3. Imunisasi
4. Tumbuh kembang
   1. Pemeriksaan tumbuh kembang anak
      1. Anak I :
      2. Anak II:
      3. dll
   2. Pengetahuan orang tua terhadap tumbuh kembang anak

PEMERIKSAAN FISIK KELUARGA

1. Pemeriksaan fisik Bapak …
   1. Keadaan umum :
   2. Kesadaran
   3. Tanda-tanda vital :
      1. TD :
      2. N :
      3. RR :
      4. S :
   4. Kepala :
      1. Rambut :
      2. Mata :
      3. Hidung :
      4. Telinga :
      5. Mulut :
   5. Dada / Thorax :
      1. I :
      2. P :
      3. P :
      4. A :
   6. Perut / Abdomen :
      1. I :
      2. A :
      3. P :
      4. P :
   7. Genetalia / Anus :
   8. Ekstremitas :
2. Pemeriksaan fisik Ibu …….
   1. Keadaan umum :
   2. Kesadaran :
   3. Tanda-tanda vital :
      1. TD :
      2. N :
      3. RR :
      4. S :
   4. Kepala :
      1. Rambut :
      2. Mata :
      3. Hidung :
      4. Telinga :
      5. mulut
   5. Dada / Thorax :
      1. I :
      2. P :
      3. P :
      4. A :
   6. Perut / Abdomen :
      1. I :
      2. A :
      3. P :
      4. P :
   7. Genetalia / Anus :
   8. Ekstremitas :
3. Pemeriksaan fisik Anak …… (1)
   1. Keadaan umum :
   2. Kesadaran :
   3. Tanda-tanda vital :
      1. TD :
      2. N :
      3. RR :
      4. S :
   4. Kepala :
      1. Rambut :
      2. Mata :
      3. Hidung :
      4. Telinga :
      5. Mulut :
   5. Dada / Thorax :
      1. I :
      2. P :
      3. P :
      4. A :
   6. Perut / Abdomen :
      1. I :
      2. A :
      3. P :
      4. P :
   7. Genetalia / Anus :
   8. Ekstremitas
4. Pemeriksaan fisik Anak …… (2)
   1. Keadaan umum :
   2. Kesadaran :
   3. Tanda-tanda vital :
      1. TD :
      2. N :
      3. RR :
      4. S :
   4. Kepala :
      1. Rambut :
      2. Mata :
      3. Hidung :
      4. Telinga :
      5. Mulut :
   5. Dada / Thorax :
      1. I :
      2. P :
      3. P :
      4. A :
   6. Perut / Abdomen :
      1. I :
      2. A :
      3. P :
      4. P :
   7. Genetalia / Anus :
   8. Ekstremitas
5. HARAPAN KELUARGA

ANALISA DATA

SKALA PRIORITAS MASALAH